Nieuw

    Intrakoop en Renewi slaan handen ineen voor minder zorgafval

    27 juni 2022

    Startend Consulent Stikstof en Natura 2000

    22 juni 2022

    NEN publiceert ontwerprichtlijn voor het uitvoeren van corrigerende maatregelen

    20 juni 2022
    LinkedIn
    NIeuw
    • Intrakoop en Renewi slaan handen ineen voor minder zorgafval
    • Startend Consulent Stikstof en Natura 2000
    • NEN publiceert ontwerprichtlijn voor het uitvoeren van corrigerende maatregelen
    • Kloof tussen duurzaamheidsplannen en actie bij meeste bedrijven
    • Ziekenhuizen zien omzet, rendement en aantal patiënten weer groeien
    • Acht op de tien managers waardeert het als medewerker mentale gezondheidsproblemen aankaart
    • ‘Integraal certificeren past bij onze cultuur’
    • Hoe pakt u risicobeheer op het gebied van cybersecurity slimmer aan?
    LinkedIn Twitter
    Kwaliteit in Bedrijf Kwaliteit in Bedrijf
    • Home
    • Artikelen
      • Agenda
      • Nieuws
      • Columns
      • Artikelen
    • Organisatiegids
      • Organisatiegids (per categorie)
      • Organisatiegids (A-Z)
      • Uw bedrijf in de Organisatiegids?
    • Magazines
    • Vacatures
    • Over Kwaliteit in Bedrijf
      • Abonnementen
      • Adverteren
      • Service & contact
    • Blijf op de hoogte!
    Kwaliteit in Bedrijf Kwaliteit in Bedrijf
    Home » Fouten maken moet kunnen?
    Column

    Fouten maken moet kunnen?

    10 september 2021Geen reacties2 Minuten leestijd
    Delen
    LinkedIn Facebook Twitter WhatsApp E-mail

    Op 18 februari jl. maakte NASA’s Perseverance een touchdown op Mars. De spannendste fase in de reis naar de rode planeet op tweehonderd miljoen kilometer afstand van de aarde. Signalen van het ruimtevoertuig zijn 11 minuten onderweg, waardoor bijsturen onmogelijk is. Het ruimtevoertuig met de Perseverance aan boord moet de landing helemaal op eigen kracht uitvoeren. NASA noemt dit de ‘seven minutes of terror’. Allereerst de Entry-fase in de Marsatmosfeer, met een hitteschild. Vervolgens de Descent: afstoten hitteschild, parachute ontvouwen, afdaling inzetten. Uiteindelijk de Landing: parachute afstoten, remraketten ontsteken, navigeren naar de juiste landingspositie en dan met de Skycrane de Perseverance van duizend kilo zacht laten landen op Mars. Touchdown!

    In Arnhem zat ik thuis op de bank via YouTube virtueel in de Control Room met de NASA-medewerkers. Een zinderend spannende stilte van zeven minuten. Alleen onderbroken door signalen die bevestigden dat het elf minuten geleden goed was gegaan, gevolgd door kort gejuich. Uiteindelijk de eerste foto van het Mars-oppervlak. Opluchting en blijdschap in de VS én in Arnhem. In 2012 was eenzelfde landing succesvol uitgevoerd. Dat geeft nog eens extra druk op zo’n tweede landing, waarbij je je niet kunt verschuilen achter ‘Het is nog nooit eerder gedaan’. 

    De afgelopen tijd hoor ik in mijn praktijk van kwaliteitsmanagement steeds vaker de uitspraak ‘Fouten maken moet kunnen’. Meestal in discussies over een kwaliteitscultuur. Van fouten kan je leren. Foutloos bestaat overigens niet. Maar soms is ‘Fouten maken moet kunnen’ de verkeerde tekst. Bijvoorbeeld wanneer je jarenlang met duizenden technici en twee miljard dollar aan investeringen op Mars wil landen.

    Wat zijn oorzaken van fouten? In de NEN-werkgroep die een Nederlandse Praktijkrichtlijn voor corrigerende maatregelen opstelt, hebben we er een visgraatdiagram voor opgesteld. In hoofdlijnen: er zijn ‘technische’ oorzaken en menselijke oorzaken. Menselijke fouten ontstaan vaak in situaties van spanning waardoor mensen onder mentale druk staan. Dan worden er soms te grote risico’s genomen (ongeluk Challenger, 1986), verkeerde besluiten genomen (Kemkers stuurt Kramer naar de verkeerde baan, 2010) of onhandige keuzes gemaakt (Hoekstra, Ollongren, 2021). Juist in dit soort situaties moet je de verbinding blijven zoeken met je team, moeten de dingen gezegd kunnen worden en moet er worden geluisterd om samen ­afwegingen te maken. Kwaliteit is teamwerk.

     

    Bekijk NASA’s Perseverance op: https://mars.nasa.gov/mars2020/

     

    Ouke Pijl werkt in het hbo, is NNK-­bestuurslid en verzorgt team­trainingen vanuit Kwaliteit.pro.

    Vorig artikelRisicomanagement is geen papieren exercitie
    Volgend artikel Een veilige werkplek begint met een goede risico-inventarisatie

    Gerelateerde artikelen

    De eerste indruk

    Management of Change voor Dummies

    Life is what happens to you…

    Geef een reactie Annuleer reactie

    Laatst toegevoegd

    Intrakoop en Renewi slaan handen ineen voor minder zorgafval

    27 juni 2022

    Startend Consulent Stikstof en Natura 2000

    22 juni 2022

    NEN publiceert ontwerprichtlijn voor het uitvoeren van corrigerende maatregelen

    20 juni 2022

    Kloof tussen duurzaamheidsplannen en actie bij meeste bedrijven

    16 juni 2022
    Vacatures

    Startend Consulent Stikstof en Natura 2000

    22 juni 2022

    Quality, Health, Safety and Environment (QHSE) Manager

    7 juni 2022

    KAM Manager

    30 mei 2022

    Kwaliteit in Bedrijf is hét platform voor organisatieontwikkeling in Nederland en België

    Copyright 2021 Alcedo Media / Kwaliteit in Bedrijf.

    Organisatiegids
    • Uw bedrijf in de Organisatiegids?
    • Organisatiegids per categorie
    • Organisatiegids (A-Z)
    Over Kwaliteit in Bedrijf
    • Abonnement
    • Adverteren
    • Service & contact
    • Privacy policy

    Typ uw zoekwoord(en) hierboven in en druk op Enter om te zoeken. Druk op Esc om te annuleren.