Matthijs_column

‘Je leert meer van je fouten dan van de dingen die je goed doet’. Zoals de meeste mensen weten gaan de ISO-managementsysteemnormen over continue verbetering. Voor sommigen is dit uitgangspunt een open deur, anderen hebben er toch moeite mee. Gebruik corrigerende maatregelen om vast te stellen waar je systematisch kan verbeteren. Klachten, storingen, auditbevindingen, overtredingen, ongevallen, enzovoort. Het zijn allemaal onderwerpen waar we in eerste instantie niet blij van worden. Aan de andere kant: ze brengen wel aan het licht dat er zaken in de bedrijfsvoering (nog) niet optimaal verlopen. In de top 3 van typische auditbevindingen van DNV wereldwijd komen corrigerende maatregelen dan ook aan de orde. Hier volgt mijn (totaal niet wetenschappelijk of statistisch onderbouwde) analyse waarom er zoveel bevindingen zijn op dit proces van corrigerende maatregelen.

Dit artikel is gepubliceerd in Kwaliteit in Bedrijf 06-2024,

Iedereen heeft het druk. Zeker nu in een tijd waarin we te maken hebben met een tekort aan personeel, is dit voor veel organisaties een nijpend probleem. Nu is er een klacht, ongeval of wat dan ook. Veel organisaties zijn blij dat ze die situatie zo snel mogelijk onder controle hebben gebracht: klacht opgelost, klant blij, storing verholpen: productie blij. En verder: druk, druk, druk. Een belangrijke stap is nu genomen: de organisatie heeft een correctie doorgevoerd. De situatie is beheersbaar gemaakt, het brandje is geblust, de klant is tevreden. Top!

Maar nu wordt het voor veel organisaties lastiger: de norm verwacht nu een moment van reflectie: hoe heeft dat zo kunnen komen (oorzaakanalyse)? Veel oorzaakanalyses gaan niet verder dan de focus op de ‘dader’. Wie heeft dat verkeerde pakketje verstuurd? De oorzaken worden gezocht in het naleven van regels, toepassen van bepaalde technieken of gebruik van bepaalde methodieken en materialen. Het niet navolgen van deze afspraken wordt als de oorzaak aangegeven. Maar ga er nu eens van uit dat 99,9% van al je collega’s hun stinkende best doet om hun werk goed te doen. Ze hebben de KPI, deadline of klant voor ogen en zijn gefixeerd om de klus goed af te ronden. Maar bij een gebrek aan training, voorlichting, niet de juiste middelen, onduidelijke instructies en druk van hogerhand, loop je de kans dat mensen niet alle vereisten toepassen, waardoor fouten kunnen ontstaan. ‘Geef de medewerker niet de schuld, geef het systeem de schuld.’ 

Die oorzaakanalyse is nodig voor de belangrijkste actie: ‘De corrigerende maatregel’. Dit is de maatregel die nodig is om er voor te zorgen dat het probleem zich niet herhaalt of zich elders voordoet’. Dit vergt meer dan: ‘ik heb het nog een keer verteld’. Serieuze problemen verdienen serieuze aandacht. Graaf wat dieper: probeer de beheersmaatregelen die je hebt geïmplementeerd ter discussie te stellen. Bij elke bevinding aangeven dat ‘training’ de oplossing is, werkt niet. Het feit dat je die maatregel zo vaak voorstelt is daar wel het bewijs van.

Waar de meeste bevindingen (denk ik) op geschreven worden is de eis, dat ‘de effectiviteit van de corrigerende maatregel moet worden bepaald’. Deze effectiviteit is vaak pas na verloop van tijd vast te stellen: je wil een trendbreuk gaan zien, of je wil zien dat over een langere periode het probleem niet terugkeert. De meeste bevindingen worden afgesloten wanneer de corrigerende maatregel is geïmplementeerd. Tot dat moment moet iemand er echt mee aan de slag zijn. Die acties zijn klaar, case closed, druk, druk, op naar de volgende maatregel. Nee, zo werkt het helaas niet. Na enkele weken, maanden, soms wel een jaar, moet er eens teruggekeken worden en moet de vraag gesteld worden: ‘zijn we nu tevreden?’ De meeste mensen zijn in die fase alweer druk bezig andere problemen te fixen, dingen aan te passen. De eerdere problemen zijn allang vergeten.

Je wilde toch komen tot continue verbetering: besteed eens wat meer aandacht aan die laatste stap: Werkt het ook? En hebben we de verbetering gerealiseerd, of niet? Heel simpel door deze laatste stap zorgvuldig te bekijken (en ook te benoemen wat het gewenste niveau is), ben je al volop bezig met continue verbetering. Laat deze informatie vol trots aan je auditor zien. Eindelijk eens gaan kijken naar de effectiviteit van je maatregel, is ook al een verbetering!